69期宫颈癌的防治

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子宫颈癌已成为严重威胁世界女性生命和健康的第四大恶性肿瘤，年世界卫生组织（WHO）估计全球子宫颈癌新发病例数为57万例，死亡人数为31.1万例，其中80%的子宫颈癌发生在发展中国家，我国的每年新发病例约13万以上，每年有2~3万妇女死于子宫颈癌，我国政府十分重视子宫颈癌的普查普治，20世纪90年代比70年代死亡率下降了69%。

已经明确HPV是子宫颈癌的致癌病毒，几乎所有子宫颈癌的病理样本中均能找到HPV，从而印证了HPV是子宫颈癌的重要原因，也使子宫颈癌成为人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症，可以说，子宫颈癌是人类给自己的第一个癌瘤，是完全可以消除的，消除子宫颈癌三个关键措施是疫苗接种、筛查和治疗。

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子宫颈癌的一级预防

子宫颈癌的一级预防的主要措施包括开展健康教育和接种HPV预防性疫苗。

关于接种年龄，WHO认为，9～45岁的适龄女性，如果有条件，都应该接种HPV疫苗。性生活开始前女性接种疫苗获益最大，最优先对象是9～14岁女孩。WHO建议纳入国家免疫规划中，推荐15岁女孩仅需接种2针，间隔不短于6个月。次优先对象是14～25岁青年女性，其他年龄段的成年女性也可获益。男性接种可间接使女性获益。

至于具体的接种年龄，不同类型的HPV疫苗接种年龄有差异。最新公布的资料显示，目前二价疫苗希瑞适和四价疫苗佳达修的接种年龄都是9~45岁，但九价疫苗佳达修-9的接种年龄还是16~26岁。其实，公众不必过于纠结具体接种那种疫苗，因为WHO认为这几种疫苗在子宫颈癌的预防方面是等效的，适时接种疫苗得到保护更为重要。

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子宫颈癌的二级预防

子宫颈癌二级预防的主要措施包括对所有适龄妇女定期开展子宫颈癌的筛查；对确定为子宫颈癌前病变患者及早进行治疗；对于已经接受HPV疫苗的女性，如果已经到了筛查年龄，仍然需要定期进行筛查。

绝大多数宫颈癌发生在完全没有宫颈筛查或者筛查不充分的人群，因此，宫颈癌筛查是防治之始。筛查的起始年龄和终止年龄各国略有不同，鉴于我国目前子宫颈癌发病年龄特点，推荐筛查起始年龄在25~30岁。65岁及以上女性若既往10年内每3年1次连续3次细胞学检查无异常或每5年1次连续2次HPV检测阴性，无宫颈上皮内瘤变（CIN）病史，则不需要继续筛查。

筛查是预防宫颈癌的第一关键环节，筛查的目的是识别、发现和检出子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）的患者，而不是（或者主要不是）识别浸润癌。后者多伴有症状，是及时诊断问题。报告表明，1/4患者从未进行过细胞学抹片检查，或者1/4患者在5年内未进行过细胞学检查，筛查的重要性显而易见。以往子宫颈癌的筛查是子宫颈阴道细胞学抹片（Papsmear）及巴氏分级，其功不可没，但缺点是漏诊率高，报告不确切。薄层液基细胞学（liquid-basedmonolayes，LBM或thin-prepcytologytest，TCT）的出现以及TBS（thebathestasystem）分类系统的使用，极大地提高了筛查的准确性。而HPV与子宫颈癌因果关系的确定，则让HPV检测在子宫颈癌筛查中的价值越来越高。

子宫颈癌预防方面第二个关键环节是“三阶梯”诊断及治疗规范化。目前病毒学（virology）、细胞学/阴道镜（cytology/colposcopy）和组织学（pathology），即VCP，是新的三阶梯。

子宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程，即其开始是CIN，并有CIN1、CIN2、CIN3的渐进性，甚至自然消退或可逆性，要经历几年，或10余年。这其中病变处于动态中，即消退（逆转）、持续（稳定）和发展（恶化）。CIN发展为浸润癌（invasivecancer，CC）总的风险概率是15%，CIN1、CIN2和CIN3发展成CC的概率分别是1%、5%和22%；消退的可能性则分别是47%、43%和32%。这表明，CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小，诚如报告所示，CIN1和CIN2发展为CC的危险分别是正常的4倍和14.5倍，而CIN3发展为CC的危险则高达46.5倍，明确地显示早诊早治的重要性，而“三阶梯”诊治程序是关键内容。

子宫颈癌预防的第三个关键环节是是理解HPV检测在子宫颈病变防治中的地位。具体而言，HPV检测的意义在于：（1）筛查。HPV阳性是子宫颈病变的基本依据，是CIN2、CIN3发生的重要条件。单纯应用HPV筛查亦有研究及循证，称连续两次HPV阴性，5~8年不会罹患子宫颈癌。（2）HPV检测是ASCUS和低级别鳞状上皮内病变（LSIL）分流的最好方法。首先分流是必要的，ASCUS和LSIL可以占细胞学实验室10%的样本，而其中15%～30%是CIN2/CIN3；其次是如何分流，可以直接阴道镜检和活检，但创伤和花费并不适宜。可以多次重复随访，且有25%的失防率，病人有诸多的精神负担。而HPV检测则可以将高危者分离出来。HPV（+）者CIN1的发生率是HPV（-）的3.8倍；CIN2、3前者是后者的12.7倍。（3）HPV检测还可用于各种CIN及子宫颈癌的各种治疗后的随诊。

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子宫颈癌的三级预防

对子宫颈癌进行治疗的三级预防的主要措施是根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗及姑息疗法。

90%的女孩在15岁之前完成人乳头瘤病毒（humanparpinomavirus，HPV）疫苗接种；70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查；

90%确诊子宫颈疾病的妇女得到治疗

90%癌前病变阳性妇女得到治疗，90%浸润性癌病例得到管理——到年，成功实施这三项措施可以减少40%以上的新病例和万例相关死亡。

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供稿：罗德毅审稿：曾莉联系我们：贵州中医院妇科-