查房手册早期宫颈癌患者保留生育功能治疗
2021-8-22 来源：不详 浏览次数：次曹冬焱教授
根治性子宫颈切除术（Radicaltrachelectomy,RT）最初在20年前由法国人DanielDargent报道，此术式的突破性优点是保留了子宫体，从而保留了生育功能，术后有一定比率的患者可成功妊娠和分娩。
而且其肿瘤结局与传统的不保留子宫体的根治性子宫切除术相当，并不增加复发和死亡。
因此，该术式被许多国家的妇科肿瘤中心接受和采用，成为年轻的要求保留生育功能的早期宫颈癌患者的重要治疗选择之一。
思考问题哪些宫颈癌患者可以采用根治性子宫颈切除术保留生育功能？
根治性子宫颈切除术的手术切除范围及手术步骤是怎样的？
根治性子宫颈切除术有哪些常见并发症？
根治性子宫颈切除术后妊娠率和妊娠结局如何？
病例
XX，28岁，G3P0。
病史：不规则阴道出血2个月。
查体：阴道穹窿穹隆光滑，宫颈肥大，肉眼未见明显赘生物，双侧附件无占位，双侧宫旁无增厚。
辅助检查：宫颈细胞学TCT结果为ASCUS-H；阴道镜检查下宫颈活检病理为：9～-10点中分化鳞癌；盆腔MRI:：宫颈质地不均匀，基质连续，盆腔淋巴结无肿大。泌尿系统超声无异常。血SCC：0.6ng/ml。
术前诊断：宫颈鳞癌临床分期IB1期。
治疗：全麻下经腹腔镜行盆腔淋巴结切除，快速冷冰冻病理淋巴结未见转移癌；经阴道根治性子宫颈切除。术后病理：-宫颈中分化鳞癌，浸润深0.6cm（＜1/2肌层），宽0.9cm，可见脉管瘤栓。术后给予静脉PF（顺铂70mg/m2+5氟尿嘧啶mg/m2）化疗3程。
妊娠结局：术后16个月自然妊娠，至妊娠34周胎膜早破，剖宫产早产一女婴，健康存活。术后33个月再次自然妊娠，计划外妊娠，行人工流产。
诊治经验与点评
根治性子宫颈切除术的手术指征渴望生育的年轻宫颈癌患者；肿瘤组织学为鳞癌、腺癌或腺鳞癌。恶性程度较高的透明细胞癌、神经内分泌癌不适用；临床分期ⅠA2～ⅠB1期的宫颈浸润癌，以及淋巴血管间隙受累的ⅠA1期；瘤灶最大径线＜2cm；影像学及阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润，未发现区域淋巴结有转移；患者经充分知情能顺应治疗和随诊；不合并有无法解决的不能生育的疾病。本例患者肉眼未见赘生物，经宫颈活检病理诊断为鳞癌，盆腔检查无宫旁和阴道浸润，MRI无宫颈内口、子宫下段及盆腔淋巴结受累，符合行根治性子宫颈切除术的要求。
行根治性子宫颈切除术治疗宫颈癌包括4个步骤
（1）盆腔淋巴结切除送病理检查，无肿瘤浸润方可进行下面的手术。
（2）根治性子宫颈切除术：包括至少2cm的宫旁组织和2cm的阴道，在宫颈内口下方1cm处离断宫颈，保留宫体；宫颈口保留侧送冷冻病理，保证切缘无癌。
（3）保留侧新的宫颈口行环扎术。
（4）连接阴道和宫颈内口形成新的“宫颈”。值得注意的是盆腔淋巴结和宫颈内口两侧病理均为术中快速冷冻病理，不能保证%的准确性，有可能在术后发现有盆腔淋巴结的受累和阴道切缘或宫颈内口切缘受累的情况，则术后需要放化疗，而无法保留生育功能，因此术前的详细评估和充分知情尤为重要。目前根治性子宫颈切除术除了经典的Dargent术式（经腹腔镜盆腔淋巴结切除+经阴道根治性子宫颈切除），还逐渐出现了开腹、腹腔镜、机器人辅助等多种手术途径。
根治性子宫颈切除术常见并发症手术创面出血、感染；宫颈口狭窄导致月经引流不畅、经期腹痛；同房后阴道出血、性交痛；继发不孕；妊娠后胎膜早破、早产等。
根治性子宫颈切除术后妊娠相关问题患者术后6个月复查2次以上无异常，可尝试妊娠，如自然妊娠困难，可采用辅助生育技术。国外文献报道妊娠率可达37％～61%，国内总的妊娠率为26%，活产率为16.9%。国内妊娠率较低的主要原因是患者担心妊娠会促使宫颈癌复发，不敢怀孕有关。患者妊娠后容易发生流产、早产；因此，广泛性宫颈切除术后患者妊娠应视为高危妊娠，要给予高度重视和细致的产前检查，分娩方式也多选择剖宫产。
摘自协和妇产科查房手册
本期编辑：袁振、王遥
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